Modello Affiliazione/tesseramento
...
thien mu
C.F.: 97761640156
Dati Anagrafici Generali
i campi contrassegnati con * sono obbligatori
Cognome* :
Nome* :
Genere* :
Nato il* :
Stato* :
Provincia:
Comune:
Codice fiscale* :
E-mail* :
Telefono :

Richiedo per*:

Dati anagrafici del minore
Cognome del minore* :
Nome del minore* :
Genere* :
Nato/a il* :
Stato* :
provincia:
comune:
Codice fiscale* :
E-mail :
Telefono :

La seguente tipologia di iscrizione*:

Conscio che l'affiliazione, una volta accettata, implica la partecipazione attiva alla vita associativa dichiaro:

Che ho preso visione dello statuto a questo link ( visulizza statuto ), e ne accetto interamente i fini e le norme in esso contenuti.
Che ho preso visione dell'informativa sui trattamento dei dati personali di cui è titolare la thien mu
Che mi impegno a versare la quota sociale come fissta dal C.D. per l'anno in corso.

Inoltre allo scopo di praticare attività sportiva richiedo il tesseramento per le discipline:

Kung Fu adulti
C.S.E.N. (incluso nella quota sociale)
Kung Fu ragazzi
C.S.E.N. (incluso nella quota sociale)
Karate Shotokan
C.S.E.N. (incluso nella quota sociale)
Thai Cuc Queyen (tai chi)
C.S.E.N. (incluso nella quota sociale)
Difesa Personale
C.S.E.N. (incluso nella quota sociale)
Martial Street fight
C.S.E.N. (incluso nella quota sociale)
Yoga
C.S.E.N: (incluso nella quota sociale)
Pilates
C.S.E.N. (incluso nella quota sociale)
Acro yoga
C.S.E.N. (incluso nella quota sociale)
Ginnastica teatro
C.S.E.N. (incluso nella quota sociale)
Ai fini del tesseramento dichiaro:
 Di Richiedere la GARANZIA INTEGRATIVA A in aggiunta alla base…€ 15,00 La poliza integrativa è prestata nei riguardi di ciascun iscritto per i seguenti capitali: € 10,00 quale Diaria da ricovero o periodo di gessatura € 1.000,00 Rimborso Spese Sanitarie Sia da ricovero che domiciliari o ambulatori, tale rimborso sarà soggetto ad una franchigia fissa di € 150,00. I rimborso delle spese odontoiatriche sarà operativo limitatamente in favore di giovani di età non superiore ai 15 anni e non potrà superare il 50% della somma assicurata ferma restando la franchigia su indicata.
 Di Richiedere la GARANZIA INTEGRATIVA B in aggiunta alla base…€ 25,00 La poliza integrativa è prestata nei riguardi di ciascun iscritto per i seguenti capitali: € 25,00 quale Diaria da ricovero o periodo di gessatura € 2.000,00 Rimborso Spese Sanitarie Sia da ricovero che domiciliari o ambulatori, tale rimborso sarà soggetto ad una franchigia fissa di € 150,00. Limitatamente alle spese di cura odontoiatriche la franchigia viene elevata a 200,00 € per infortunio.
Inoltre:
Accetto Non Accetto
la Società all’utilizzo dei miei dati personali, ovvero del minore da me rappresentato, sopra indicati ai fini di eventuali svolgimenti di campagne pubblicitarie e/o promozionali relative al settore di attività della Società.
Accetto Non Accetto
espressamente le riprese fotografiche e/o video del sottoscritto effettuate a fini istituzionali, durante lo svolgimento delle attività e/o delle manifestazioni organizzate dalla Società o alle quali la Società partecipi ufficialmente.
Accetto Non Accetto
la pubblicazione per fini istituzionali di video, fotografie e/o immagini atte a rilevare l’identità del sottoscritto, sul sito web, nel periodico della Società, nelle bacheche affisse nei locali e sulle pagine dei social network facenti riferimento alla Società.